◆ 张轶群 姚礼庆

　　李先生58岁，最近一段时间常有大便次数增多，偶尔大便带血，在外院肠镜检查发现直肠上段直径3cm的巨大息肉，医生建议他开腹手术治疗。后经中山医院肠镜下电灼切除了此巨大息肉，病理报告提示“绒毛状腺瘤，重度不典型增生，头端局部有癌变，根部无肿瘤残留”。根据姚教授的建议，手术后进行密切随访。李先生很庆幸自己选择了内镜摘除的方法，未开腹，创伤小，治疗效果好。

　　大肠息肉是消化道常见疾病，自结肠镜广泛应用于临床以来，大肠息肉的检出率明显提高，发病率大约为10%～15%。关于大肠息肉的报道已经很多，可能患者对于什么叫大肠息肉，以及它的诊断和治疗都已经不陌生了，大肠息肉的治疗最好的方法是肠镜下摘除。但是对于大肠的巨大息肉（一般将直径大于2.5cm的称为巨大息肉）或者局部有癌变的息肉，究竟应该选择何种治疗，可能还有一定的争论。在内镜技术发展以前，大肠巨大息肉的治疗主要是开腹手术或经肛门切除，创伤大，也给患者带来较大的痛苦。目前随着结肠镜技术的不断发展，肠镜下切除术可以说已经成为治疗大肠巨大息肉的首选方法。国外报道对大量人群进行肠镜检查将发现的腺瘤样息肉加以切除后，经25年追随检查，得知大肠癌的发病率明显下降。

　　内镜下治疗一般的大肠息肉不是一件很困难的事情，但当治疗巨大息肉时，就需要很高的技术了。医生要根据息肉的形态、大小及蒂的有无等分别采用不同的方法进行治疗。无蒂息肉电切较好的方法是先进行黏膜下注射，即在息肉基底部注射生理盐水，使息肉隆起，这样电切较为安全；如果蒂部较粗，担心电切后出血，可先用尼龙线圈套结扎后再行电切。电切后发生出血或预防出血，可使用止血夹钳夹残端；如果息肉较大，无法一次性切除，可以采用分块电切的方法将息肉逐步切除，如果息肉数量较多无法一次全部切除，则要求患者定期进行电切治疗，一般间隔时间为3周~4周。摘除的息肉一定要回收，作病理检查。内镜下切除良性巨大息肉已成为代替手术治疗的一种有效手段，对于息肉恶变的病人，如果病理证实为分化较好的肿瘤，恶变在息肉的表面，残留根部无肿瘤累及，认为内镜下已治愈。我院至今治疗结肠巨大息肉100余例，有60例息肉表面癌变，经肠镜随访5年以上，无一例复发，疗效肯定。

　　肠镜下摘除大肠的巨大息肉并非一劳永逸，密切随访非常重要。息肉的再检出率较高，国外报道13%～86%不等，新检出的息肉包括息肉复发、大肠新生息肉和遗漏息肉。为保持肠道无息肉状态，防止大肠癌的发生，必须要做到定期随访。在随访中一旦发现息肉即行内镜摘除。对于重度不典型增生或伴有局部癌变的患者，一般建议在每3个月随访1次肠镜， 1年后若无异常，可延长至1～2年。

　　（姚礼庆为复旦大学附属中山医院内镜中心主任，中华消化内镜学会委员、外科学组组长，上海市消化内镜学会副主任委员）