◆ 薛利

   急性冠脉综合征（ACS）是由冠状动脉狭窄所引起的一组临床病症，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗、ST段抬高型心梗等多种严重类型的心脏病。2005年，我国卫生部统计数据显示心脏病死亡率为98.88/10万人，位居死亡原因第3位。世界卫生组织“全球疾病负担研究”的统计数据预测：到2020年，中国每年因心血管疾病死亡的人数将可能达400万。

　　急性冠脉综合征是全身性和进展性的疾病，与各种危险因素（如肥胖、高脂血症等）有关。急性冠脉综合征不同病症的病理生理基础有相似的地方，即都是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成的结果。

　　急性冠脉综合征主要治疗方法包括冠心病的治疗方法，主要包括3个方面，即药物治疗、介入治疗和手术治疗。对于冠状动脉病变在80％－100％（急性闭塞）、病变部位较为局限的患者，首选的治疗是冠状动脉介入治疗。 它将一个可扩张的金属网支架永久植入心脏动脉，把堵塞的血管撑开，以保持动脉畅通，并恢复正常血流。

　　抗血小板药用于介入前和术后，可以降低支架内血小板聚集、再次形成血栓堵塞血管的危险。PCI-CURE研究证实，经皮冠状动脉介入（PCI）后长期氯吡格雷（波立维）联合阿司匹林治疗可使心血管死亡、心梗（MI）或靶血管血运重建的发生率降低。PCI术后使用氯吡格雷12个月，心血管死亡和MI 的总发生率降低31％。CREDO研究证实，氯吡格雷预先治疗可以在28天时使死亡、心梗和中风联合终点的相对危险降低达19.7 %。氯吡格雷的超过28天的持续治疗可以使死亡、心梗和中风的联合终点的相对危险进一步降低37.4 %。因此，氯吡格雷联合阿司匹林是介入患者抗血小板的标准治疗。

　　接受介入治疗的患者，通过手术消除了心脏血管最危险的病变，但是并没有完全消除疾病本身，因为一个支架解决的问题血管面积只占到全身血管面积的五百万分之一，介入治疗后还应该长期坚持氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗，以减少介入治疗术后再狭窄形成血栓和支架血管以外的其他部位血管发生血栓的风险。

　　过早停用氯吡格雷，往往使患者处于发生支架血栓的风险，而支架血栓形成的后果是灾难性的，往往引起威胁生命的并发症，甚至死亡。研究发现，过早停止阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板治疗是导致迟发性支架血栓的关键因素。CURE研究发现，停用氯吡格雷3个月后，患者早期的获益即已消失。2006年ACC上公布的BASKET LATE研究提示，药物支架患者在停用氯吡格雷后的1年中，死亡或MI发生率增加3倍。

　　美国Eisenstein 等进行了一项观察性研究，对4666例患者在置入支架后6、12和24个月时进行随访。结果显示，对于置入药物支架的患者，术后6个月时未停用氯吡格雷者24个月内的死亡率显著低于停用者（2％对5.3％），心梗和死亡联合终点发生率亦显著低于停用者（3.1％对7.2％）。

　　基于以上研究结果，2007年美国心脏协会、美国心脏病学院、心血管血管造影和介入学会、美国外科学院和美国牙科协会以及美国医师协会代表联合发表声明，强调对于支架置入患者，氯吡格雷和阿司匹林联合抗血小板治疗应该持续至少12个月。 2007年欧洲心血管协会（ESC）也在更新的非ST段抬高急性冠脉综合征指南中明确，如果没有出血的高危，氯吡格雷应使用12个月，并且强调不主张症状（急性冠脉综合征）初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）。

　　因此医学专家强调，放置了支架的患者应该定期到医院找专家复诊，坚持双重抗血小板药物治疗，并且积极控制危险因素。如果想要对自己的用药方案做任何调整，都应该先征询心血管医学专家的意见。