本报记者　　姚丽萍

　　2001年1月，本市城镇职工医疗保险制度全面实施，截至今年9月，本市各类医保制度覆盖人群达到1333.5万人，其中，743万人享受“城保”。6年来，伴随社会、经济状况的变化，“城保”也面临一些新问题——如何减轻个人医疗负担？如何提高“新人”的医保待遇？如何增强医保基金“保大病”的能力？

　　今天上午，市十二届人大常委会第40次会议审议《关于上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定〉实施方案的修改内容》的议案。

　　人们关注：城镇职工医疗保险制度的这3个“结”如何解开？

　　第1个“结”

　　起付“门槛”６年来提高一倍多

　　现行的城镇医保办法规定：门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和统筹基金最高支付限额（以下简称“三项标准”），每年按照上一年的社会平均工资调整。执行这个规定，就意味着：门诊和住院的医保起付“门槛”会逐年提高，参保人员的医疗费负担会逐年加重。

　　事实上，一个在职职工，门诊和住院医保起付“门槛”分别从2001年的1400元增加到2007年的2957元，6年间提高了一倍多（见表１）。门诊和住院医保起付“门槛”大幅提高，增加了参保人员的经济负担，低收入人群尤其难以承受。由于本市已经实施医保综合减负政策，即使最高支付限额同步逐年提高，参保人员的实际得益也很有限。

　　现行的“三项标准”调整办法“按基数”逐年依照上一年社会平均工资调整，会拉大不同人群医保起付“门槛”的差距，加大医保管理难度。2001年，“退休老人”的门诊医保起付“门槛”是280元，在职职工是1400元，两者相差1120元。如果按照现行办法每年调整，2007年两者的差距达到了2366元。个人自负医疗费用差距拉大，更容易造成医疗费用的转嫁和浪费。

　　可见，本市现行“三项标准”的调整办法矛盾多，操作性差。

　　据了解，北京、南京、杭州、广州、福州、青岛等城市实施医保制度以来，并未按照上一年社会平均工资每年调高“三项标准”。

　　第3个“结”

　　统筹基金“保大病”能力削弱

　　现行城镇医保办法中，有一个群体被称为“新人”——２００１年１月医改后参加工作的参保人员。

　　“新人”的门诊医疗费如何支付？依照现行规定，在职时，“新人”用完个人账户资金后，其余全部由个人自负；退休后，门急诊自负段标准和住院统筹基金起付标准，也高于其他参保人员。

　　在医保改革初期，这种制度设计的矛盾不大，但随着时间推移，城保参保人员中“新人”越来越多——目前，在职参保人员总数为４２６万，“新人”达到１０１万人，占在职参保人数的２４％，“新人”的医保矛盾逐步凸显。

　　这些矛盾表现为：“新人”门诊医疗，个人账户资金用完后，医疗费全部个人承担，一些低收入的人、患慢性病的人反映强烈；“新人”作为缴费人群，门诊医疗费缺乏社会统筹的资助，不利于鼓励“新人”参保。

　　近几年来，市人大代表多次提出书面意见，要求提高“新人”在职门诊医保待遇，认为将门诊医疗纳入社会保险，是社会经济发展的必然要求。

　　《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》提出，有条件的地区可以试行门诊医疗费用统筹；本市正在制订的居民医疗保险方案，将门诊医疗费用统筹纳入保障范围，“新人”门诊医保待遇有望提高。

　　第2个“结”

　　“新人”门诊医疗费如何支出

　　“城保制度”的一个重要目标是“保大病”，但统筹基金保障大病的能力却呈现出弱化的趋势。

　　《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险制度的决定》对个人账户计入的规定是：在职职工个人缴费部分全部计入个人账户；单位缴纳基本医疗保险费的３０％计入个人账户。

　　据此，本市城镇医保办法规定：

　　■ 在职职工个人缴费的２个百分点全部计入个人账户；

　　■ 单位缴费１０个百分点的３０％左右，根据不同人群按照上年社会平均工资的一定比例计入个人账户——在职职工按照０.５％、１％、１.５％的比例，退休人员按照４％、４.５％的比例。

　　■ 单位缴费计入个人账户部分，每年按上年平均工资调整。

　　根据本市城镇医保办法规定，２００２年－２００４年，单位缴费计入个人账户部分，按照上年社会平均工资逐年调整，使单位缴费计入个人账户的资金比例从２００２年的３０％上升到２００４年的３４％。如果２００５年、２００６年继续按照上一年社会平均工资调整，单位缴费计入个人账户的资金比例将达到３９％（见表３），超过了国务院关于单位缴费３０％左右计入个人账户的标准，削弱了统筹基金保障大病的能力。

　　为合理控制个人账户计入水平，２００５年、２００６年和２００７年，对单位缴费计入个人账户部分，本市没有按照上年社会平均工资调整，而是仍然按照２００３年的社会平均工资计入，因此，２００６年单位缴费计入个人账户的比例回落到３２％（见表３）。

　　目前，对退休人员单位缴费计入个人账户，北京已改为按定额标准计入。上海完善个人账户单位缴费部分的计入办法，增强医保基金保大病能力，势在必行。

　　评论 07112810301

　　【焦点关注】

　　本市调整城镇职工医保制度的设想

　　■ 修改“三项标准”的调整办法

　　市政府建议：首先，将门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金最高支付限额与社会平均工资脱钩，改为定额标准；其次，将每年调整改为适时调整；第三，明确“三项标准”调整由市医保局听取有关部门意见，充分论证后报市政府，经市政府同意后公布执行（见表２）。

　　■ 将“新人”的医保待遇调整为与“中人”第三档的医保待遇一致

　　“中人”第三档指的是，１９６６年１月１日以后出生，２０００年１２月３１日前参加工作的参保人员。“新人”在职时，门诊医疗费用在个人账户用完后，超过门急诊自负段标准的医疗费用，由医保地方附加基金支付５０％；退休后，门急诊自负段标准和统筹基金起付标准，也修改为与退休“中人”一致。

　　■ 个人缴费部分全部计入个人账户的规定不变

　　将单位缴费计入个人账户部门与上年社会平均工资脱钩，改为定额标准；由每年调整，改为与“三项标准”同步调整。在修改城镇医保办法时，一并重新确定单位缴费计入个人账户的定额标准（见表４）。调整办法原则确定后，具体的定额标准将进一步征求社会各方的意见。