春日的一天，上海胸科医院心脏外科手术室外，一群患者家属正焦急等待着，一位63岁的男性患者正在接受冠状动脉搭桥手术。

　　主刀医师终于走出了手术室，微笑地告诉大家，患者的搭桥手术进行得非常顺利，是在心脏不停跳的条件下，进行的全动脉化搭桥，而且桥血管中的乳内动脉是“骨骼化”的，因此患者得到的是世界公认的远期疗效最好的治疗，今后再受到心绞痛和心肌梗塞的危险非常小。

　　冠心病为什么需要积极治疗？

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是由于营养心脏的冠状动脉狭窄，使得心肌供血不足的疾病。就好像人不吃饭挨饿一样，心肌缺血会有三种结果。一种就像人一顿不吃饭会胃痛，急性的心肌短暂缺血会引起胸闷、胸痛，持续几分钟，休息或者含服硝酸甘油片可以缓解，这叫心绞痛，会使患者活动能力越来越差。另一种就像人持续几天不吃饭会饿死，持续的冠状动脉完全堵塞会引起心肌梗塞，局部心脏完全死亡，引起生命危险。还有一种就像人长期处于饥饿状态引起营养不良，持续的心肌缺血会引起心脏的慢性营养不良，叫做缺血性心肌病，患者最后走向慢性心衰，可能需要心脏移植。正因为冠心病的结果如此严重，因此需要积极及时的治疗。

　　全动脉化搭桥好在哪里呢？

　　冠心病的治疗目前主要有三种。一种是药物治疗，可以延缓冠心病的进展，改善心绞痛的症状，一般用于预防冠心病或者作为辅助治疗。另一种是内科的介入治疗，是采用疏通管道的方法，就是在狭窄段放入支架，把狭窄的血管撑开，适于病变局限的情况，现在国际上已有中期结果，但远期效果还不明确。还有一种是外科的冠状动脉旁路移植手术，又叫冠脉搭桥，就是在狭窄的远端，另外再接一路管道，可以化繁为简，适于弥漫性病变，因此现在世界范围内三枝或多枝血管病变普遍推荐冠脉搭桥手术。

　　搭桥手术中另外接的那路管道就是桥血管，可以是静脉，也可以是动脉。经过数十年的统计，发现10年后的通畅率有巨大差别。使用静脉作为桥血管的通畅率只有约50%，而原位左乳内动脉则高达95%，离断的右乳内动脉约90%，桡动脉约80%。因此“动脉桥”比“静脉桥”效果要好得多。

　　为什么乳内动脉要“骨骼化”？

　　骨骼化来自英语skeletonize，其实在这里就是将动脉修剪干净，不带周围组织的意思，与带周围组织的pedicle（蒂状）相对。优点：一、使取下的动脉较长，能够给更多的狭窄血管搭桥。二、因为乳内动脉位于胸骨后，“骨骼化”保留了胸骨后的组织，可以改善胸骨后的血供，降低胸骨愈合不良的发生（一旦发生，死亡率高达50%）。糖尿病人愈合能力较差，骨骼化技术对他们尤其有益。三、因为骨骼化的乳内动脉移植可以不必像一般搭桥手术一样钳夹主动脉，减少了病人术后出现脑梗的危险。

　　骨骼化乳内动脉的困难点在哪里？

　　骨骼化乳内动脉的冠脉搭桥术对心脏外科医师的要求非常高。第一，因为乳内动脉非常细，直径大约只有2mm，为了保持长期的通畅，在取血管时必须防止损伤。带周围组织的取血管法相对容易，而骨骼化法却比较困难，需要技术非常熟练的医生才能保证手术成功率。第二，在血管吻合时，既要让米粒大的吻合口保持通畅，又不能直接钳夹，就更加困难了。

　　总之，骨骼化乳内动脉是对等候搭桥病人一个很好的选择，只要有条件，都可以争取进行这个手术，以减少术后心绞痛复发或者心肌梗塞的风险，帮助这些病人取得最好的结果。

　　（作者为上海交通大学附属上海市胸科医院心脏外科主任，主任医师）