小王是一位内科医生，这一天是他和妻子结婚三周年的纪念日。温馨的厨房中，小王的妻子已经筹备好一桌丰盛而浪漫的烛光晚宴。可是妻子从五点开始等，等到蜡烛都燃尽了，小王还没有回来，手机也一直无人接听，妻子的等待也从“着急”变成了“坐立不安”。终于，晚上八点，小王拖着疲惫的身子回到了家里。

　　妻子劈头就是一句：“怎么这么晚才回来？忘了今天是什么日子？”

　　小王当然没有忘，“刚想下班，结果这时候又来了一位病人，要住院……”

　　“不就收一个病人吗，至于这么久？”

　　“是啊，就一个，可是要问病史、查体、开医嘱、开化验单，写入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录，还要跟病人谈话，让病人在医疗委托书、知情同意书和自费项目同意书上签字……”

　　“行了，别说啦，每次问你总是这一套。饭菜也凉了，蜡烛也没了，也别烛光晚宴啦，把厨房的灯打开吧……”

　　上面的场景，相信每位医生可能都有过类似的经历。那么，这个让一场浪漫的烛光晚宴泡汤的病历究竟是一个“神一样的存在”，还是“猪一样的队友”呢？本期“小医生笔记”就和大家一起聊聊临床医生眼中，关于住院病历的那些事儿。

　　临床资料库

　　病历，简而言之，就是对疾病诊疗过程的记录。《中华人民共和国基本医疗法》对“病历”一词做了如下定义：病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录；也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案，具有相应的法律效应。广义的病历包括门诊病历和住院病历，而我们今天想说的是狭义的病历，仅指住院病历。

　　病历是医疗活动中最重要的组成部分之一，它完整地记录了一切与疾病的诊疗相关的医疗活动，不仅为医生判断患者病情转归和预后、制定医疗决策提供了理论依据，也为后期疾病诊治的评估和总结提供了重要参考。我国著名泌尿外科专家、原北京协和医院院长吴阶平教授将住院病历称之为“临床资料库”，他认为，一份好的病历就是一部内容丰富、兼顾科学性、文学性的著作，“病历书写是一项技术，也是一门艺术”。现在的中国医学科学院博物馆里，还陈列着协和医院从成立之初到最近几年具有代表性的查房记录，病历用中英双语书写，详细地记录并还原了当时的诊疗过程，也成为协和医学院和协和医院“科学、严谨、求实”的校风和医学精神的标志。

　　“病历还具有实时性——接诊医生根据症状、体征、病史和辅助检查等汇总成病历，并对患者每天的病情变化和治疗措施进行相应的记录；会诊医生则可以根据病历对患者的病情做出准确、迅速的判断，从而协助拟定相应的治疗方案，”复旦大学附属中山医院沈怀冰医师认为，病历不仅是临床决策的基础，也是临床研究的第一手资料，“病历之间的分析对比可以评价一种诊疗方案的效果，能为今后的疾病诊疗提供循证医学的证据。”

　　防病新武器

　　2003年春，一种名为“非典”的急性呼吸系统传染病同时在中国内地、香港，美国以及加拿大等全球大部分地区传播肆虐，短时间内大量人员感染甚至不治身亡，造成了极大的恐慌。几个星期后，世界卫生组织（WHO）根据各地传报的疫情特征，提出了重症急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome）的概念，这就是"SARS"的由来。在国际社会的通力合作下，"SARS"很快得到了有效遏制，到2003年11月，大面积、爆发性的疫情已在全球范围内基本消失。

　　在“抗击非典”过程中，病历着实“功不可没”——各地的临床医生在病历中对患者症状、体征等进行了细致描述，据此，国际社会统一了这种传染病的诊疗原则，为识别疑似病例、切断传播途径、遏制“非典”蔓延起到了巨大作用。与之相似，各国医疗组织还通过病历的交流与分析，总结传染病的发病规律，制定统一的诊疗原则，在对抗艾滋病、乙型肝炎，以及最近埃博拉出血热等传染性疾病的全球性战役中也取得了长足进展。

　　随着科技的进步和人类社会的发展，疾病谱也在悄然发生着改变，心脑血管病、糖尿病、肿瘤等慢性生活方式病逐渐取代了人们曾经“谈之色变”的急性传染病，成为当代人类健康的“第一杀手”。“随着循证医学概念的提出，人们逐渐开始采取全球合作的方式，通过大样本的临床调查研究，总结并发布相应的诊疗指南，规范疾病的诊断标准、治疗原则以及预防措施，确保科学性、实用性和普遍性，”沈怀冰解释道，“这其中，规范的临床病历为指南的制定提供了大量依据，成为防病治病的‘新武器’。”

　　时间粉碎机

　　“做了一天的手术，拖着疲惫的身躯回到办公室时，迎接你的不是一杯热茶，而是桌子上静静等待你完成的病历……”这个场景，相信很多医生们对此深有体会。

　　“医生早出晚归的工作有目共睹，但我们把大部分时间都献给了患者吗？对，但是不全对，因为确切地讲，我们把绝大部分的时间都献给了患者的病历，”上海交通大学医学院附属瑞金医院住院医师王谦调侃道，“网上一个调查说，医生写病历的时间占到了上班时间的60%，我觉得还算真实；因为我就是从上班开始写病历，除了查房，患者有事过来找我时，我才看他一眼。”

　　国外的医生也面对这样的问题吗？好像不尽然。在日本，如果患者病情没有特殊变化，当天的病历中可以用（-）表示；在美国，查房时只需要记录治疗方案的变化，所以在查房时就可以把病程记录写完。可是在我国，对于病历书写有着详细的规定：24小时内要有主治查房记录，3天内要有主任查房记录，手术后每天记录病程，病情平稳时3天记录一个病程，从生命体征到辅助检查结果都要记录。“记得有一次问上级医生，患者今天生命体征平稳，是不是不需要记录病程呢？上级医生瞥了我一眼，回答说，不记录病程，怎么反映他恢复良好呢？——我们每天的时间就这样被粉碎了。”

　　“事实证明，繁琐的病历并不能保证患者的安全，相反却减少了医生与患者沟通的时间，从这种程度上讲，可能会加重医患之间的疏远，”王谦和他的同事都希望能够精简病历，把时间还给医生，把医生还给病人，“像国外那样，只记录患者病情和诊疗措施的变化其实已经足够了，那些没有临床意义的结果可以一笔带过。不然，未来医生们相遇时打招呼的方式不再会是‘吃过了吗？’和‘忙什么呢？’，而是会变成——‘Hi，你的病历写完了吗？’。”