１０月底，在上海召开的一个公立医院改革的会议上，南京一家三甲医院的院长说，财政拨款只占该院每年开支的４．８％，还不够离退休人员的工资。挣钱和筹钱成了院长们最操心的事情，业务管理反而退居其次。

　　这位院长一边历数自己主持下进行的规模庞大的扩张计划，一边激动地说，“现在的问题不是如何改革公立医院，而是如何拯救公立医院。”

　　医院负债扩张

　　公立医院真的到了需要拯救的地步吗？

　　尽管院长们叫苦连天，但业内众所周知的是，少数一些著名的三甲医院不仅不需要拯救，而且活得很好。这些年来，医院不停地扩建，大型医疗设备陆续引进，一些医院的硬件已经媲美甚至超过世界一流医疗机构。实际上，政府投入远远不足以满足大医院硬件升级所需的费用，绝大部分经费是医院自己筹集的；筹集方式不外乎自身利润与贷款两种。

　　放眼全国，公立医院作为一个行业，整体似乎也仍在盈利。有数字表明，２００６年，全国各级医疗机构实现收入４８４９亿元，支出４７０５亿元，收支结余１４４亿元。但这组数字很有可能掩盖了真相。实际上，大多数公立大医院深陷债务和亏损泥潭难以脱身。另有一组数字表明，２００６年，全国范围内的公立医院的亏损面和亏损额都在扩大，共有８２０家医院亏损额大于１０００万元，其中４６家医院亏损在５０００万到１亿之间，另有１６家医院亏损额大于１亿元。许多医院负债扩张，导致负债规模持续增大，资产负债率居高不下。２００６年，全国公立医院的平均负债率为２７．６％，不少医院负债率高于５０％，还有２％的医疗机构资不抵债。

　　少数著名大医院的超级盈利能力，和大多数同行勉力维持、陷入亏损乃至资不抵债的情形，形成了鲜明对比。因此，行业整体盈利充其量只是说明公立医院之间的收入差距在拉大。

　　财政投入不足

　　有人抱怨说，现在的公立医院不应该叫公立医院，而应该叫“公立民营医院”。因为十多年来，中国政府对医疗机构的投入的绝对数额尽管有所增长，但占医院开支的比重几乎没有变化。在１９９５年，全国医疗机构的总收入里，政府投资占１０％强，到了２００６年，这个比重是９．１％。

　　数字显示，财政投入在上海三甲医院总开支中的比重，普遍不会超过５％。医院收入主要来自财政投入、药品收入和医疗服务收入。无论是盈利丰厚的医院，还是严重亏损的医院，“以药养医”的局面都没有本质上的不同。２００６年国家出台了不少措施，力图压制过高的药品价格，医院在药品结余一项上比上年减少了２６个亿。尽管如此，全国医疗机构的药品收入仍然结余１９３亿元，有效弥补了其他项目下的亏损。

　　时至今日，所谓“以药补医”和“以药养医”政策的底线已经暴露无遗：国家对公立医院投入不足的情况下，自费药物和检查项目实际上支撑了医院的运行。换句话说，是病人代替政府对公立医院进行了投资。

　　社会成本高昂

　　新医改方案已经承诺要解决药费太高的问题，而解决的思路即是“医药分离”。“医药分离”之后，医院在药品方面的利润空间逐渐减少，这让院长们忧心忡忡。

　　“在投入问题没有解决之前”，上海交大医学院院长朱正纲说，“推行医药分开只会适得其反。”

　　一组数据似乎证实了朱正纲的担心。２００７年１月到９月，上海的公立医院一共亏损３．８亿，全年亏损预计要达到５个亿。有人担心，随着国家对药品价格的深入调控，３年后上海的大医院将面临全面亏损的窘境。

　　然而，越来越多的人也开始看到，“以药养医”的社会成本已经越来越高昂。从１９８０年到２００４年，平均门诊费用从１．６２元增长到１２７元，增长７７倍，平均住院费用从４０元增加到４４６２元，增加了１１６倍。如此高倍数的医疗费用增长，主要不是靠政府投入，而是靠社会成员自费承担下来的。尽管这２５年来，城乡居民可支配收入也分别增长了１８倍和１４．３倍，但他们承担的医疗费用却从３０．４亿猛增至４０７１亿，增长了１３３倍。到２００５年，中国的卫生总费用占当年ＧＤＰ的比重为４．７３％，其中只有１７％是由政府埋单的。

　　医疗的公平性差，已经成了中国医疗制度的痛中之痛。这决定了“以药养医”的模式越来越难以持续。　　

　　新民周刊（汪    伟）

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