牢记高血压数值140和90

　　根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄≥60岁、血压持续3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压。

　　老年高血压的临床特点主要表现为：①收缩压增高为主；②脉压差增大；③血压变异性增大，昼夜节律异常；④容易发生直立性低血压，即从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg，同时伴有头晕或晕厥等低灌注的症状；⑤并发症多，常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆；⑥隐匿性高血压，即患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的现象，其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。

　　有条件的话，建议老人在家里使用上臂式电子血压计自测血压，其测量所得数据可以更好地反映血压控制状况，帮助医生更好地确定治疗方案，有效提高降压治疗的质量，还能对白大衣性高血压及部分隐匿性高血压进行鉴别诊断。

　　治疗方案紧扣老年特点

　　老年高血压的非药物疗法主要为纠正不良生活方式和不利身心健康的行为。包括减少钠盐摄入、减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入、戒烟、限制饮酒、适当减轻体重、适度运动等。但应注意，老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入，可能会导致营养不良及电解质紊乱等情况，过快过度减重可导致抵抗力下降而易患其他系统的疾病。因此，应根据患者具体情况选择个体化的饮食方案和制定适宜的运动计划。

　　老年高血压的降压药物治疗应符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好。有鉴于老年人的特性，初选药物是一个挑战。钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）均可用于老年高血压的治疗，后两者常能与利尿剂成功合用。老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、不良反应较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病，则应根据具体情况选择降压药物。

　　老年人治疗过程中应小剂量开始，缓慢降压，警惕体位性低血压、认知力降低和电解质紊乱。通常，老年高血压患者需要服用2种以上的降压药物才能使血压达标，可根据老年个体特点，选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。

　　降压需兼顾合并症的控制

　　治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡风险。建议将血压控制在<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压目标值，若患者能够耐受，可将血压进一步降低至140/90mmHg以下，但目前尚不清楚是否有更大获益。

　　对于收缩压水平介于140-149mmHg之间的老年患者，首先建议患者积极改善生活方式，可考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。若患者血压≥150/90mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。

　　对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议首先将血压降低至<150/90mmHg，如果患者能够良好地耐受，可继续降低到<140/90mmHg。对于年龄<80岁且健康状况良好的老年患者，可进一步将血压降至130/80mmHg。

　　老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下，从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量，逐步降压达标。

　　由于老年患者存在特殊性，因此在积极降压的同时，还应加强对危险因素的管理：①血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无须服用大剂量他汀，而且服药过程中应注意药物之间相互作用并监测不良反应；②低血糖对老年人危害更大，一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值<7.0%，但对于老年患者的血糖目标值可适当宽松；③应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，但也应认真评估出血风险，监测药物的不良反应。　　　　　　　　　　

　　苏征佳(上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科)