依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施<中华人民共和国突发事件应对法>》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组。联合调查组由市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。

　　联合调查组按照依法、公正、缜密、客观，经得起社会和时间检验的总体要求，依法依规、实事求是地开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，还原了事件过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并针对事件原因及暴露出的突出问题，提出了加强城市公共安全工作的整改建议。

　　事件还原

　　调查证实，22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。

　　23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。

　　23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道、调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。

　　事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。

　　调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月21日上午8点，49名伤者中已有46人经诊治后出院，3人继续在院治疗，其中重伤员2人，1名生命体征还不平稳，仍在全力抢救治疗中。

　　原因分析

　　对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是事件发生的主要原因。具体包括：

　　一是对新年倒计时活动变更风险未作评估。黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。

　　二是新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位。新年倒计时活动变更后，直到12月30日，黄浦区旅游局才对外发布活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。

　　三是预防准备严重缺失。黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。

　　四是对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息。12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施。

　　五是应对处置失当。在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，未落实上海市公安局相关指令。上海市公安局对黄浦公安分局处置不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。

　　整改建议

　　这次事件的性质>>>

　　是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。

　　调查认定>>>

　　黄浦区政府对事件发生负有主要管理责任，黄浦公安分局对事件发生负有直接管理责任，黄浦区市政委对事件发生负有管理责任，黄浦区旅游局对事件发生负有管理责任，黄浦区外滩风景区管理办公室对事件发生负有管理责任，上海市公安局对事件发生负有指导监督管理责任。

　　这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。

　　事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭虑，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行党和人民赋予的神圣使命。

　　调查报告提出了五项具体整改建议：

　　一是切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识；

　　二是切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定；

　　三是切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力；

　　四是切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力；

　　五是切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。