血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，大约85%的病人都会发生。在临床上通常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，容易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。超过70%的病人在确诊时存在镜下血尿。有时也以尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状为首发表现，这是膀胱癌另一常见症状，其常常与膀胱原位癌及浸润性膀胱癌有关，由肿瘤坏死、溃疡或并发感染引起。少数病人因膀胱三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。

　　浸润性膀胱癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。其他症状还有输尿管梗阻引起上尿路扩张和积水，出现腰胁部疼痛、下肢水肿。极少数病人会出现肿瘤晚期疾病的症状，如体重下降、消瘦、腹痛或骨痛。

　　血尿为什么是早期发现膀胱癌的危险“信号”？

　　膀胱癌绝大多数发生在膀胱黏膜上皮，生长较快，容易出现黏膜表面破溃、出血，因此，膀胱癌最常见的症状是没有任何感觉的、间歇性的、肉眼可以看到的血尿，这是膀胱癌独特的危险“信号”，几乎每个膀胱癌病人都会出现，约85%的膀胱癌病人因此而就诊。

　　（1）无痛性，即在发生血尿时，病人无任何疼痛及其他不适症状，医学上称为无痛性血尿，这与肾、输尿管结石有血尿伴疼痛不同，也与膀胱炎所致的血尿伴尿频、尿急、尿痛不一样。但是，若癌肿坏死、溃疡和合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

　　（2）间歇性，即血尿间歇出现，可自行停止或减轻，两次血尿可间隔数天或数月，甚至半年，容易造成血尿已治愈的错觉。因此，有无痛性血尿的病人，或长期未治愈的“膀胱炎”病人应尽早去医院，找泌尿外科专科医生就诊。专科医生会对你进行B超、尿液液基细胞学检查、膀胱镜检查。

　　（3）肉眼可见，大多数病人的血尿为肉眼可见，色泽较鲜红，可有大小不等的凝血块；少数病人可以没有肉眼血尿，仅表现为显微镜下血尿。有的病人肉眼血尿自行停止后也会有镜下血尿。总之，为了早期发现膀胱癌，须警觉血尿“信号”，特别是年龄在50-70岁的中老年人，如果有吸烟及其他明显的致癌诱发因素，应该对其尽早进行膀胱镜检查。

　　膀胱癌是如何诊断的？

　　（1）当中老年人出现无痛性肉眼血尿时，应警惕患膀胱癌的可能。

　　（2）在病人新鲜尿液分析检查中，显微镜每高倍视野红细胞>3个至满视野，均为血尿。

　　（3）B超能发现不随体位移动的膀胱肿物（直径0.5厘米以上），可作为病人的最初筛查。

　　（4）细胞学检查：通过新鲜尿液沉降收集脱落的尿路上皮，显微镜检查可以发现恶性肿瘤细胞。此项检查更适合于高级别的膀胱肿瘤及原位癌的诊断，敏感性和特异性均比较高，但有20%假阴性，1%~12%假阳性。尿标本中癌细胞数量少、不典型或退行性变细胞、泌尿系感染等原因会影响细胞学检查结果。若应用DNA特异性的荧光剂将尿液中脱落细胞染色质染色，由计算机自动测量染色体数量，即流式细胞分析技术，有助于减少干扰，提高准确率。

　　（5）膀胱镜检查：是膀胱肿瘤诊断最可靠的方法。可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计肿瘤基底部浸润深度等。可以发现肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。可以活检送病理检查，明确肿瘤的病理诊断。因此，所有怀疑膀胱癌的病人都应行膀胱镜检查。病人应消除恐惧心理，切不可拒检。目前很多医院已开展软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，它具有创伤更小、视野无盲区、相对舒适等优点。

　　（6）其他检查：静脉尿路造影（IVU）可发现肾盂、输尿管、膀胱有无肿瘤以及肿瘤对上尿路的影响。CT和MRI可以了解肿瘤浸润膀胱壁深度以及转移肿大的淋巴结。体检膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。

　　诊断膀胱癌后可以观察等待吗？

　　不可以。膀胱癌在明确诊断后应尽快治疗，若有手术指征，应尽早手术，万不可拖延手术的时间，延误治疗时机。国外有学者已经做了相关研究，认为理想的最大等待时间为40天，若等待时间超过40天，术后死亡风险开始随等待时间增加而增加，等待时间超过150天，则死亡风险急骤加大。

　　如何选择合适的手术治疗方法？

　　膀胱癌治疗以手术为主，根据膀胱镜活检的肿瘤病理和临床分期，结合病人全身状况等，选择合适的手术治疗方法。

　　（1）内镜外科手术：包括经尿道膀胱肿瘤电切除术（TURBT）和经尿道膀胱肿瘤激光切除术（TULBT）等，主要适应证为非肌层浸润性膀胱癌。通过这类手术可以清除所见的瘤体，同时还可将切取的组织进行病理学检查以确定肿瘤的分级、分期。

　　（2）根治性膀胱切除术：除切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性包括前列腺和精囊，女性包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹窿及卵巢等，手术需行尿流改道。主要适应证为肌层浸润性膀胱癌。近年来腹腔镜和机器人辅助腹腔镜的技术已应用于根治性膀胱切除术，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。

　　（3）对于卡介苗（BCG）治疗失败的非肌层浸润性膀胱癌，强烈推荐根治性膀胱切除术。针对一些高危的情况，包括多发复发高级别肿瘤、高级别T1期肿瘤、高级别肿瘤合并有原位癌（CIS），也可考虑行根治性膀胱切除术。

　　（4）对于孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤，可选择膀胱部分切除术。T3期肿瘤如分化良好、单个局限以及病人不能耐受膀胱全切者，可采用膀胱部分切除术。

　　（5）年老体弱、肿瘤晚期、不能耐受较大手术者可仅作输尿管皮肤造口术，此手术较简单，可解决晚期膀胱癌的出血之苦，但输尿管口易发生狭窄。

　　根治性膀胱切除术后的尿流改道有哪几种方式？

　　（1）非可控尿流改道：回肠膀胱术、乙状结肠膀胱术和输尿管皮肤造口术等。优点是经典、疗效肯定、应用广泛，但需要腹壁造口。

　　（2）可控尿流改道：可控储尿囊、利用肛门控制尿液术式等。优点是排尿可控，但储尿囊必须由病人自行导尿。

　　（3）原位新膀胱：原位新膀胱术优点是不需要腹壁造口，但长期疗效需进一步评价。

　　（选自《泌尿及生殖系统恶性肿瘤120问》一书，该书由复旦大学附属中山医院泌尿外科专家王国民教授主编）图TP