参与活动的40周岁以上市民，可凭填完后的调查表，至上海拜博口腔（原拜尔口腔）【西藏中路18号港陆广场5楼或迎春路1275号201-204室(近联洋社区大拇指广场) 】享受知名专家、教授免费面对面宣教指导、疑难缺牙处理福利讲座、缺牙松牙高质量保健维护方案。咨询热线：021-23301293 或编辑短信“爱牙+姓名+联系方式”发送至：13331917156

　　姓名 性别 年龄 联系方式 

　　Q1：您一天刷牙几次

　　□一天一次 □一天两次

　　□一天两次以上

　　Q2：您每次刷牙的时间大约是

　　□三分钟以内 □三分钟以上

　　Q3：您的牙刷通常多长时间更换

　　□三个月以内 □三个月以上

　　Q4：您通常使用哪种牙膏

　　□含氟牙膏 □中草药牙膏

　　□美白牙膏 □普通牙膏

　　□随意

　　Q5：你是否会定期更换牙膏种类

　　□是 □否

　　Q6：您多久看牙医一次

　　□一个月一次 □三个月一次

　　□半年一次 □一年一次

　　Q7：您是否定期进行口腔检查

　　□是 □否

　　Q8：您在缺牙后倾向于选择什么方式进行处理

　　□能拖是拖 □戴假牙

　　□做烤瓷牙 □做种植牙

　　Q9：您有以下哪些牙齿问题

　　□牙齿松动□牙齿缺失□牙齿断裂□牙周炎

　　Q10：您的缺牙情况是

　　□缺一颗 □缺两颗

　　□缺多颗 □半口缺失

　　□全口缺失

　　Q11：您是否戴过假牙

　　□戴过 □没戴过

　　Q12：您认为戴假牙会出现以下哪些问题

　　□摘戴不便 □吃饭使不上力

　　□食物嵌塞 □口气加重，口气难闻

　　Q13：您是否认为戴假牙对身体有害么

　　□是 □否

　　Q14：您听说过以下哪些牙齿缺失修复方式

　　□活动假牙 □烤瓷牙

　　□种植牙

　　Q15：您之前采取什么方式进行牙齿缺失修复

　　□活动假牙 □烤瓷牙

　　□种植牙

　　Q16：您的牙齿在修复后出现哪些问题

　　□摘戴不便 □咬合力不强

　　□有异物感 □牙齿松动

　　Q17：您是否愿意采用种植牙来进行修复

　　□是 □否

　　Q18：针对牙齿修复方面的问题，您最关心哪个方面

　　□医院的环境 □专家名气、技术

　　□价格 □效果

　　Q19：您希望“优牙优生活”惠民活动能提供哪些帮助

　　□免费检查 □免费讲座

　　□治疗优惠 

　　Q20：您对“优牙优生活”大型福利惠民活动有何建议？

　　特别提醒

　　沿虚线剪下填完整的调查问卷，至上海拜博口腔【西藏中路18号港陆广场5楼或迎春路1275号201-204室(近联洋社区大拇指广场) 】可免费享受缺牙、松牙、牙周问题高质量维护保健方案、专家面对面宣教讲座、有机会获得豪华牙周维护礼包一份（进口牙刷、牙缝刷、洗漱袋、牙周保健手册）

　　大型口腔惠民福利讲座火热报名中

　　多重爱牙援助福利 免费申领

　　■讲座时间：6月15日周五下午13：30   6月17日周日上午9:30

　　本周著名牙周种植专家、上海交大种植硕士、副主任医师、疑难种植学科带头人等多位专家将齐聚申城，联合推广全新松牙、缺牙修复理念，为市民朋友面对面宣教答疑，更有机会获得豪华牙周护理礼包一份。

　　■报名对象：

　　1、单颗、多颗或全口牙缺失、牙骨萎缩者

　　2、凡烤瓷牙失败、活动假牙不适、种植牙失败者

　　3、有龋齿、牙周病、牙齿松动等口腔问题者

　　4、缺牙时间久，身体素质差

　　■主办单位:上海拜博口腔（原拜尔口腔）

　　福利申请热线：021-23301293或编辑短信“爱牙+姓名+联系方式”发送至：13331917156

　　本版块活动为公益活动，不向参加者推荐医疗服务或者其他商品，相关信息仅供参考。