原发灶的恶性肿瘤细胞在肆意增殖的同时，分泌大量的细胞因子，促进肿瘤病灶血管的生成。这些血管在滋养肿瘤组织的同时，也为肿瘤的转移创造了便利条件。肿瘤细胞摆脱周围环境的束缚后，侵入血管并在血管内形成瘤栓。瘤栓进入循环系统，经血行播散至全身各处。肿瘤的转移种植往往倾向于血供丰富、血流缓慢的部位。骨骼是较为常见的转移部位，特别是脊柱、肋骨和骨盆。肿瘤细胞一旦在骨骼的毛细血管床停留后便会粘附血管壁，并外渗突破血管壁进入组织中。在与骨的微环境相互作用后，肿瘤细胞大量增殖，骨质逐步破坏，从而产生各种临床症状。在所有的恶性肿瘤中，乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肺癌等肿瘤骨转移的发病率较高，值得患者和家属警惕。

　　明确诊断

　　肿瘤患者在定期随访中若是发现骨质的破坏，应该警惕肿瘤骨转移的可能，特别是多发的骨破坏。现在通过同位素骨扫描和PET-CT检查可以早期发现可疑骨转移病灶，而MRI也能清晰地显示骨病灶组织信号强度的改变，但肿瘤骨转移的明确诊断还是需要依赖骨活检。有明确恶性肿瘤病史的患者，出现单骨或多骨破坏时，既不应该疏忽大意，也不能想当然地直接当做肿瘤骨转移进行不恰当的治疗。许多原发的骨肿瘤或肿瘤样病变以及血液系统疾病也可出现多发骨破坏的影像学表现，如纤维结构不良、甲状旁腺功能亢进引起的棕色瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、骨髓瘤和淋巴瘤等。骨结核特别是脊柱结核，有时影像学表现与肿瘤骨转移也十分相似，因此要审慎加以鉴别。从理论上讲，同一病例患有两种甚至两种以上的恶性肿瘤虽然少见，但还是有可能的。因此对于发生骨破坏的恶性肿瘤患者，所有的后续治疗都要以骨活检所获得的病理检查结果为依据，盲目的治疗或放弃都是不可取的。此外，还有一部分患者在未明确原发灶的情况下已经发生肿瘤骨转移，骨活检不仅能明确诊断，还能判断转移瘤可能的原发部位或组织性质，检测相关肿瘤基因，为放化疗提供参考，预测靶向治疗的敏感性。肾癌、乳腺癌和肺癌等肿瘤有时起病隐匿，以骨破坏所致的疼痛或病理性骨折为首发症状，对于这些患者骨活检的意义更为重要。骨活检分为穿刺活检或切开活检，手术创伤不大，必要时在局部麻醉下就可以完成，情况较差的患者也都能耐受。

　　积极治疗

　　一旦肿瘤骨转移明确诊断后，患者和家属应该积极面对。对于肿瘤终末期的患者，缓解疼痛，维持日常生活的功能，提高生活质量是首要的治疗目标。

　　临床上，肿瘤骨转移患者的治疗主要分为全身治疗和局部治疗两方面。全身治疗主要为抗肿瘤的药物治疗，针对原发肿瘤的病理类型选择合适的药物和化疗方案。其次就是疼痛控制。除了常见的各种镇痛药物，临床上还将放射性药物和抑制骨破坏的药物用于疼痛缓解。放射性药物如锶-89和钐-153，这些放射性微粒可以直接抵达骨内的转移性肿瘤病灶，起到抑制肿瘤和缓解疼痛的作用。但这些药物作用有限，具有一定放射性，临床上并不常用。抑制骨破坏的药物主要是膦酸盐药物。

　　局部治疗即通过放疗、介入治疗或手术治疗对有限的部位进行治疗。放疗能够有效缓解肿瘤骨转移的疼痛，抑制骨破坏。但普通的放疗技术对于骨周围的脏器和脊髓神经会造成一些损伤，产生一定的副作用。新型的质子重离子放疗技术可以有效避免病灶周围组织的副损伤，更精确定位和布局，显著增强病灶部位的放射剂量，从而明显提高疗效。但这种新型治疗价格昂贵，对于转移性骨肿瘤而言治疗的性价比不高。

　　随着技术的进步，现在可以采用微创技术治疗局部的骨转移病灶。经皮椎体成形术对脊柱椎体转移病灶能有效地进行活检和骨水泥灌注强化，必要时还可以微创植入椎弓根螺钉加强支撑，手术能同时获取病理标本明确诊断并即刻缓解疼痛。目前已经开始尝试射频消融和冷冻消融的微创技术，其有效性和安全性还有待长期的临床观察。

　　对于一些较大的骨破坏病灶和病理性骨折，以及椎体破坏脊髓压迫的病人，手术治疗是比较好的选择。手术的目的主要是缓解疼痛，改善脊髓神经压迫症状，预防病理性骨折和恢复肢体功能等。根据患者的病情和全身情况，手术可以选择简单刮除骨水泥填塞，骨折复位内固定支撑，椎管减压脊髓压迫解除，瘤段切除假体重建，直至全椎体切除和肢体截肢等方法。由于肿瘤骨转移的患者情况特殊，一般状况较差，因此必须慎重考虑，权衡利弊，选择恰当的手术方式。

　　（作者单位：复旦大学附属中山医院骨科；王毅超为主任医师，张亮为主治医师）