徐菁是卢湾中学的一名学生，周六因为感冒发烧来到附近的瑞金医院就诊。医生看罢告诉小徐并无大碍，回去吃几天药，多喝水注意休息很快就会好的。说着便在门诊病历上写了几笔。“这写的是啥呀？”小徐接过病历低头一看傻眼了，“根据发票上的提示，我才大概看懂了几个字，其他的就什么也不知道了。”看着有患者陆续从门口走进来看病，小徐说了声谢谢也就离开了诊室。 

　　说到这儿，你是否从小徐身上找到了曾经自己的疑惑——医生究竟在我的病历上写了些什么？这些“鬼画符”读得懂吗？本期“小医生笔记”就带你解读医生神奇的“天书”和它背后的故事。 

　　时间紧，任务重 

　　众所周知，医院是保障人民健康的主阵地，尤其是上海、北京这样的特大城市，每天都会有大量的患者从全国各地慕名前来就诊，门急诊量也出奇的多。根据上海市卫生信息网公布的数据来看，目前上海市共有39家三级甲等医院，其中综合性三甲医院共23家，2013年这23家综合性医院门急诊总量为5736.39万人次，平均每天15.7万人次，平均每家医院每天6833人次，同比2012年上升10.9%，而且这个数据每天都在刷新。 

　　门急诊的医生平均每天要看100多个病人，按照每天八小时工作制算，不到5分钟就得看完一位病人，除去问病史、体格检查，开医嘱、写病历的时间不到1分钟。因此，不练就一手“草书”恐怕是来不及。“从严格意义上讲，门急诊病历也算是一种法律文书，按照相关医疗法律，病历书写的首要原则是属实，其次便是全面，即医生要将所有与疾病相关的内容都写到病历上，所以有些不重要的症状或者阴性体征，医生往往会用潦草的笔迹带过，从而节省时间多看病人。” 

　　上海市第一人民医院医务处副处长葛晓麟主任医师这样解释。 

　　不过说到这里大家不禁会问：“那么其他看病历的医生和药房的药剂师看得懂吗？”答案是肯定的。“起初刚进医院的时候我们也看不懂，但是时间长了，病历中的字句在我们眼中就变成了一串符号，每个符号代表特定的含义，我们每个人都好像考古队员，整天面对这些象形文字。随着医院患者越来越多，医生的字迹也就越来越潦草，我们识别这些草书的‘底线’也就不断地在刷新。”一名药房工作人员略带幽默地告诉我们。 

　　符号多，确难懂 

　　造成患者看不懂医生病历书写的原因除了字迹潦草外，另一个重要的原因就是符号缩写太多。现代医学起源于西方，早期的医学著作不少是用拉丁文或希腊文书写的，因此现在的医学术语中不少继续沿用了这些格式，而这些格式不符合现代英语的表达习惯，比如“3#tid”表示“一日三次”，p.o.表示“口服”，“igtt”表示“静脉注射”，“sig.”表示“用法说明”等。这些术语专业性不是太强，时间长了大体也看得懂，但是有些固定缩写则不然，如诊断糖尿病所用的OGTT试验（葡萄糖耐量试验）、急性淋巴细胞白血病化疗所用的VP方案（V和P分别是长春新碱vincristine和泼尼松prednisone的首字母），这些缩写往往需要有一定医学背景的人才看得懂。还有一些医学术语直接来源于国外最新的医疗产品，在没有达成共识或者形成医疗指南之前并没有成熟的中文翻译，为了避免造成用药或其他医疗行为的混乱，一般仍然统一保留外文名称。 

　　这些术语的缩写和固定用法单独列出来还好理解，但是同潦草的汉字笔迹混合在一起就会变成“天书”，看得患者云里雾里，不知所云。“医生开处方时往往愿意写这些缩写和固定用法，一则简洁明了，其他医生一看即懂，二是病历书写也有一定的格式，这些符号的应用使整个病历看起来很规范，客观上也体现了病历的专业性，甚至看上去显得美观。”葛晓麟进一步指出。 

　　电子单，待推广 

　　随着医学科学的进步和医疗知识的普及，大家对于健康知识的了解越来越多，因此“看懂病历，了解自己所患疾病的诊疗经过”成为大家普遍的要求，对于门急诊病历书写规范化的呼声也越来越高。与此同时，医生也在寻求一种方法替代无休止的病历书写，挤出宝贵的时间用于对疾病的诊断。于是电子病历应运而生。这种靠计算机生成的病历具有简洁易懂的特点，也节约了医生手写病历的时间，从诞生之时起便备受医生和患者青睐，一时间大有取代手写病历的趋势。然而不久，它的缺点便显现了出来。“首先它不够灵活，格式僵化，难以满足不同疾病的不同要求；其次它操作复杂，生成一份病历往往需要多步操作才能实现，换算下来也节省不了医生多少时间；第三就是成本问题，面对每天数千的门急诊量，打印机和墨盒耗费明显，难以长时间维持。” 

　　为了改变目前门急诊病历书写难以看懂的问题，不少医院已经开始用有格式的病历本代替空白病历本，用以最大限度地节省医生书写时间，保证书写质量；也有些医院采用病历电子单和手写本互补的方式，弥补各自不足；甚至有人提出，取消纸质版病历，全部改成联网形式，通过大数据的方式进行患者病历资料的储存和共享，当然这还只停留在规划阶段。 

　　【记者手记】关于病历书写看不懂的原因，笔者听说了好多种版本，包括耍帅扮酷等，但是有一种说法笔者不敢苟同：医生为了防止患者看懂，进而不在医院药房而去其他药房买药。实际上，医生通常会在口头医嘱中告知患者用药的种类和用法用量，而且患者完全可以自主选择买药的地点，医院方面不会有任何限制。不过笔者还是建议各位医生练好自己的汉字功底，毕竟“字如其人”嘛！