A23:新民法谭
     
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2018年05月01日 星期二 放大 缩小 默认   
非医保医疗费用能否理赔
李一能
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  在交通事故理赔中,有时会产生部分非医保医疗费用,这部分费用能否通过肇事车辆保险公司理赔?

  去年9月,张某遭遇交通事故被车撞伤,构成十级伤残,医疗费等各项损失合计15万元。交警部门认定机动车驾驶员陈某负事故的全部责任。经“新民交通法援”指派,法援律师代理伤者张某起诉至法院要求依法赔偿。

  审理中,保险公司要求在医疗费中扣除20%的非医保用药费用。法援律师向法庭阐述了代理意见认为,保险公司所依据的保险条款属于责任免除条款,保险公司没有证据证明投保时向被保险人进行过提示和明确说明,未尽到法定特别告知义务,所以该条款不具有效力。

  另外,国家基本医疗保险是为补偿参保人员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度,以避免或减轻参保人员因患病、治疗等所带来的经济风险。

  为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的适用范围。而本案中的保险条款属商业性的保险合同,保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险。

  在治疗过程中,无论肇事司机陈某,还是伤者张某,对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。如果按照被告保险公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释,则明显降低了被告保险公司的风险,减轻了其义务。

  退一步说,即使法院认可了保险公司的抗辩意见,扣除20%的非医保用药费用。那么,该扣除部分也应该判决肇事司机陈某来承担。法院经过审理,采纳了法援律师的代理意见,最终判决由保险公司承担张某全部的医疗费用。 李一能

  “新民交通法援”是《新民晚报》旗下“公益法律服务新媒体”,专注指派优质交通事故人伤赔偿法律服务,承诺不向伤者收取任何费用,案件结束后由肇事方承担律师费。

     
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