肺微创手术的关键是安全，孔的多少仅是途径，不必苛求，安全、确切和彻底切除肿瘤才是目的。微创肺叶切除的指征，随着技术的成熟，肿瘤大小是相对的，但肺血管与转移淋巴结的关系是能否作微创的主要依据，如果转移淋巴结与血管浸润较紧密，分离有困难，那么需要术中扩大切口，胸腔镜辅助下分离血管较安全。通常淋巴结仅浸润血管鞘，因此鞘内分离血管较安全。

　　由于体检中普遍采用胸部CT扫描和肿瘤指标的检测，因此小于5毫米的肺内磨玻璃密度影(GGO)也能被发现，是随访还是手术，根据肿瘤的大小、形态、密度等综合考虑。如怀疑恶性可能，进一步检查病灶的三维CT重建；大于8毫米的结节可作PET—CT；位于肺浅表的结节可作经皮肺穿刺；较深部位结节经支气管穿刺活检；如有纵膈或隆突下淋巴结肿大，可作EBUSTBNA检查；肺外周的结节，在微创手术中可先作病灶肺楔形切除后送冰冻切片检查。尽量在作肺叶切除前获取明确的病理学诊断，以免造成不必要的损失和麻烦。如GGO需随访的，一般2～4个月左右一次，在随访中发现结节直径增加25%，则体积已增大1倍，恶性肿瘤的倍增时间一般在3个月左右，两年没有变化的，恶性可能性较小，但也有5年后迅速增大的恶性病灶。随访中如结节实体成份增多，密度增加，则恶性可能性大，此时应考虑手术治疗。有些术前不易获取病理诊断的，如结节较小位置又较深，或靠近肺血管、心脏大血管，或有肩胛骨阻挡无法穿刺等，术前应特别告知，家属理解并积极要求手术时，签字后才可作肺叶切除。

　　邱维诚(瑞金医院胸外科主任医师)