这次支付方式的改革以经济杠杆和政策导向，“倒逼”社区医生转变服务观念、农民改变就医习惯。记者就此实地走访，试图从改革前后的对比，看看究竟发生了哪些改变。

　　钱袋子——管和不管

　　新农合推出后，农民有了合作医疗基金这个“钱袋子”，减少了“看病贵”的后顾之忧。负担的减轻来源于经济“补偿”：一是门诊补偿，二是住院补偿。

　　浦东新区新农合办公室主任陆国荣介绍，据统计分析，仅2011年，浦东参合农民的补偿人次就达到660万，平均每人一年报销补偿14.7次，补偿1万元以上的8945人，超过15万元的25人，从根本上消除了农民因病致贫现象。

　　尽管浦东新农合的“钱袋子”逐年扩大，2012年人均筹资1080元，总额达到了3.8亿元，但是，由于个别医疗机构的大处方、不合理医疗，浪费了有限的合作医疗基金，因此，仍需控制医疗费用。

　　“钱袋子”由谁来管？浦东新区卫生局局长孙晓明表示：“社区卫生服务中心成为既管健康又管费用的双重‘守门人’。”在此次“按人头支付”改革后，担子将落在各镇社区卫生服务中心及分中心，还有321所村卫生室的肩上。

　　守门人——变和不变

　　这个“守门人”具体由谁来当呢？孙晓明说：“浦东的所有街镇均已开展全科医师家庭责任制服务，全科医生、乡村医生将借助该平台，发挥双重‘守门人’的作用。”

　　在改革前，患者人数越多、患病越严重，医疗机构的收入越高，医生待遇越好。现在，总额固定、超支不补，医院得自觉调整医药费用结构，进而减少不合理检查、不合理用药。孙晓明认为，经济杠杆的作用，将促使基层医疗机构从注重治疗向注重预防改变。

　　“今后，家庭医生和农民的联系会更加密切。”陆国荣补充道，“他们不仅要为农民看病，还要了解病人在二三级医院诊治的情况，如果发现不合理诊疗费用，将提出异议，严重者将取消该医院的新农合定点医疗资质。”

　　看病者——转和不转

　　在改革前，按照浦东新农合补偿比例的规定，农民在村卫生室、社区卫生服务中心、二级医院和三级医院就诊的补偿比例不同，越是下沉到基层，参合农民的自负费用越低。然而，一些参合农民习惯去大医院看病，个别医院存在大处方、过度诊疗的现象，导致医疗费用不合理增长。改革后，社区卫生服务中心管理“钱袋子”，参合农民在二三级医疗机构的诊疗费用将从这个“钱袋子”支出。因此，他们必须要改善服务，引导农民社区首诊、逐级转诊，有序就医。

　　【记者手记】

　　一项改革措施可能有利有弊。“按人头支付”是根据参合人数核定总额，超支不补、结余表彰，因此，很可能出现个别医院为了省钱，有意减少门诊项目、不合理减少住院天数等现象。为此，浦东新区以医疗服务质量、医疗服务数量和患者满意程度，作为监管和绩效考核标准。每年结余的资金自动滚入下一年度合作医疗基金，结余表彰的资金由财政另行支出，这么做既扩大了农民受益面，又避免了基层医疗机构“逐利”的动机。　

　　本报记者  金恒