缓解“看病难”“看病贵”

　　每天清晨，祝墡珠医生所在的中山医院门诊大厅内，排队挂号的病人里三层外三层，要么在排队，要么三三两两聚在一起，看着墙上的100多位专家，商量着挂哪个专家号。祝医生说，每每看到这样的情景，她都会觉得病人很“可怜”。

　　祝医生的开场白，一下子吸引了现场居民的注意力，几乎每个人都有过“看病难”“挂号难”的经历，“实际上三级医院专科是非常细的，有的是心血管，专门研究高血压，有的专门研究心律失常，他们不一定比社区医生更了解你的病情。据测算，在1万个病人中，只有1000个病人需要到中山、华山等大医院看，9000个病人应该在社区看，实行全过程管理，早期干预，也能有效缓解看病难、看病贵。”

　　与专科医生着眼点不同

　　全科医学又称为家庭医学，诞生于20世纪60年代，于20世纪80年代后期传入中国大陆，2011年6月，国务院常务会议决定建立家庭医生制度。

　　全科医学和其他专科医学有着截然不同的特点，全科医学的着重点在于社会、社区、家庭、个人，而生物医学的着重点在于系统、器官、组织、细胞、分子。图为全科医生与专科医生的主要区别：（见图一）

　　专科医生负责疾病形成以后一段时期的诊治，强调根除或治愈疾病；家庭医生则负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病或病患，家庭医生都要为其提供令人满意的照顾，其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，既充分体现了医学的艺术性方面，又体现了医学的公益性。

　　专科医生处于卫生服务金字塔的上部，其所处理的多为生物医学上的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题；家庭医生处于卫生服务金字塔的基础与核心地位，处理的多为常见健康问题，提供初步诊断与合理分诊，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。

　　从生到死的全程医疗保健

　　连续性照顾是全科医疗区别于专科的一个重要而独特的特征，前者以人为本，后者以疾病为中心，全科医生不是有病才照顾，而是无病防病，从健康的人群开始，一直到生病后、病后康复都可以照顾。

　　祝墡珠医生举例说：“如果居民朋友的直系亲属是糖尿病，那么他自己就是高危对象，由家庭医生照顾，可以比较慢的转变或不成为糖尿病人，而这一点是专科医院的大医生不可能做到的。”

　　“在大医院里，中风病人可以在急性期得到治疗，但后期偏瘫病人的手脚功能、心理康复，与医生的关系并不大。然而，全科医生的目标不是这样，其中还包括肢体康复、心理康复，帮助他们回归社会。”

　　对于孕产妇、婴儿、老年人来说也是如此，许多老年人患有多种疾病，如果去大医院看病，男性前列腺增生要挂泌尿外科，糖尿病要挂内分泌，高血压要挂心血管内科，骨质疏松要挂老年科或骨科，前前后后一天时间可能还不够，没有病都要累出病来。如果是家庭医生，就可以全方位照顾，提出预防建议，在疾病的终末期也可以由社区照顾。

　　“家庭”是全科服务的核心

　　祝墡珠医生指出，全科医疗的核心是“以家庭为服务单位”，重视家庭与个人健康的互动关系，在家庭背景下认识个人的健康问题。以家庭为单位的健康照顾包括以下几个方面：

　　■ 家庭的结构/功能

　　■ 家庭成员健康

　　■ 家庭生活周期中的健康问题管理

　　■ 家庭访视

　　■ 家庭评估

　　■ 家庭干预

　　据了解，如果按照一个家庭三口人计算，目前我们的家庭医生大约签约1000个病人，就是300多户家庭，国外的每个家庭医生签约800到1000个家庭，也就是2500到3000人。

　　按照相关要求，家庭医生应该对签约家庭成员的健康了然于胸，祝墡珠医生说：“如果家庭的男主人是高血压，应该采取低盐饮食，这时候就应该提醒做饭的太太，要少放一点盐，低盐饮食不仅对高血压患者有好处，对家庭成员预防高血压也有好处。有的家庭有糖尿病患者，细心的家庭医生会绘制一幅疾病家系图，这样的话一目了然，预防其他家庭成员戴上糖尿病的‘帽子’。”

　　以人为本的可及性服务

　　除了以家庭为单位的健康照顾外，家庭医生还体现在“全社区照顾”“可及性照顾”等方面。

　　全社区照顾：家庭医生身处社区，对服务对象的背景（如家庭、婚姻、子女、工作、经济状况等）、居民生理上或心理上的变化及可能由此产生的健康问题比较了解，可以把握疾病早期发现和早期诊断的时机。

　　祝墡珠医生表示：“现在很多居民都会参加集体体检，但那样的体检项目千篇一律是不合理的。而家庭医生可以每个家庭、每个家庭成员的健康状况不同，制定不同的检查项目，从而达到早期诊断、早期治疗，节约检查费用。”

　　可及性照顾具体为，地理上：接近；使用上：方便；关系上：亲切；结果上：有效；价格上：可接受。

　　“现在好多市民都是土豆加沙发，不喜欢运动，喜欢不健康食品，如果我是你的家庭医生，我会根据你的体重，为你制定运动计划，告诉你健康食谱，以及什么是健康生活方式，这些都是家庭医生提供的可及性服务。”祝墡珠医生举例说，“我在小区里经常见到有老人，特别是老太太在做下蹲动作、抬高动作，实际上都是错误的，家庭医生看到后就可以指出来，老年人不能下蹲和抬高，对膝关节损坏非常大，可以坐在凳子上做膝关节屈伸。”

　　三级预防的核心人物

　　三级预防是预防医学针对疾病的发生、发展过程中所处的不同阶段而采取的预防措施，也是家庭医生的重要工作和职责，其中分为一级预防、二级预防和三级预防3个层次。

　　（见图二）

　　一级预防是无病防病，主要通过对未患病人群进行教育和健康促进工作，增强该人群对有害健康的行为和生活方式与疾病发生关系的认识，改变不合理膳食等不良生活方式的态度；

　　二级预防主要通过健康筛查、周期性健康体检、改变就医行为、合理引导就医途径等手段，发现无症状期的患者或出现临床症状时，能及时就诊。对老年新发疾病进行早发现、早诊断、早治疗；

　　三级预防通常主要针对已有功能减退的患者。针对社区人群普遍关心和需求的问题，举办合理膳食营养指导、科学运动指导等讲座活动，并为社区人群提供保健咨询、诊疗服务、心理指导等多种内容的服务。

　　在三级预防的多项任务中，全科医师主要承担患者教育、咨询、个案发现、筛查和周期性健康检查，乃至后期患者的生命质量评价和改善等临床预防工作，其服务目标是提高健康信息和疾病预防的知晓率、治疗率和管理率，这与三级预防目标是一致的。

　　天然的健康“守门人”

　　由于全科医师接受过临床医学为中心的一体化服务训练，能够胜任对服务对象长期跟踪式三级预防。

　　一方面全科医师立足于社区，服务的对象相对固定，与居民密切接触，是社区居民的首诊医师，便于开展预防服务；另一方面，全科医师对社区居民进行长期照顾，与居民建立了朋友式、彼此信任的医患关系，这些独特的优势使其有条件掌握居民个人、家庭、社区的背景，观察疾病的全过程，有利于制定个人、家庭、社区健康干预计划，帮助个体建立科学的生活方式，提高群体的健康意识、自我保健意识和自我管理能力。

　　社区医生相对来说，有更多的时间与居民接触，对病情的解释、治疗效果的观察与干预措施的评价更加详细、规范化。

　　社区护理缓解“住院难”

　　目前，一些知名大医院的床位非常紧张，很多病人住不进去，还有很多病人住进去几天，解决了急症就会被告知可以出院。

　　一般情况下，作为病人，是不愿意住院的，或者住院一段时间病情稳定后是希望能早点出院的，但是出于积极治疗、方便照顾、医保费用、放心等方面的考虑，一部分老人的家属往往想让患病老人住院，最好住得时间长一点，这样必然会出现医院不收无需住院的老人，以及催促病情稳定的老人快点出院的现象。

　　老人生病后，家属希望老人得到最好治疗的心情可以理解，但方法要科学，才能事半功倍。在没有其他需要住院治疗的严重疾病或急症的情况下，大家最好还是不要待在大医院，而是到社区医院，或者回到家中加强居家护理。

　　例如褥疮是长期卧床引起的慢性并发症，目前没有特效治疗办法，只能靠定期换药慢慢愈合，有些病人因有糖尿病或者营养不良而很难愈合。如果住院治疗，治疗措施很简单，但时间很长，势必影响病床周转速度，浪费宝贵的医疗资源。

　　而且老人长时间住院很孤独，不利于康复。条件再好，哪有家里舒服，更重要的是，缺少家庭的温暖、亲人的关心，住院老人心里很孤独，对疾病康复不利。无需住院不住院，病情稳定早出院，老人回归家庭社会，病反而好得快。　　　　　　　　 本报记者 金恒