外科手术的历史演进

　　“我本身是一个外科医生，就是所谓的普外科医生，开刀用微创方法来做”，郑民华教授这样自我介绍。提起微创，很多人会错以为显微手术或者是骨创伤，其实是不一样的，它是通过腹腔镜或内镜的方法来完成手术的，只是看图像做手术更清楚。大讲堂上，郑民华为大家详细介绍了微创伤外科的理念实践，以及对于医疗的影响。

　　回顾近现代史，较早期的手术是胆囊切除，在100年前传统的手术室中，没有无菌的概念，例如手术室有很多无口罩无帽子的观摩学生，所以手术感染死亡率很高。外科的发展主要解决了两个问题：一是发现了微生物，于是无菌消毒的方法出现了，解决了外科术后感染的问题；第二是解决了疼痛的问题，发明了麻醉剂；另外还解决了输血血型的问题，直至二战前，人类尚不知道血型概念。

　　微创外科中使用最多的是腹腔镜，它是1901年开始出现的，最开始在动物身上做实验，1910年俄国开始在人身上临床应用。30年代用腹腔镜能够查做肝脏活检等。上世纪60年代后开始用腹腔镜做妇科手术，大多只是诊断一下然后做一个小切口进行手术。外科医生在手术时主要有两个功能：一是视觉，另一个是触觉。而腹腔镜也能有此功能，通过套管放入一个镜子来显示手术视野，触觉是通过不断的临床实践来获得触觉反馈。郑民华说，我们在得到相同乃至更好疗效的前提下，微创外科技术能够减少手术对于病人心理及生理的创伤。从过去巨创手术到微创，乃至最终无创的手术，这是我们的理念。

　　世界上第一例做腹腔镜胆囊切除的，是法国的一位妇产科医生，他在做妇产科手术的时候顺便做胆囊摘除，花了6个小时，手术第二天后病人就能够起身上厕所。1989年在美国的一次国际会议上，腹腔镜手术的录像震惊了世界，从此开创了外科手术一个新的里程碑。外科手术从很大切口手术演变到腹腔镜四五个孔，再到一个孔可以做手术，直至手术无需开创，仅利用人体自然孔就能进行手术的手术方法。

　　微创技术的广泛应用

　　目前，微创外科广泛应用于胃肠、肝、胆道、胰腺、阑尾、疝、甲状腺等疾病的治疗。由于目前疾病谱中死亡率最高疾病为心脑血管疾病和肿瘤，所以未来的防治将聚焦于此。

　　外科手术除了良性疾病外，主要聚焦于肿瘤，肿瘤外科中除肝移植外最复杂困难的手术是胰十二指肠切除。“腹腔镜也能做胃癌全胃切除术后，我们用自动切割吻合器将食道与空肠做吻合，用一个小切口把标本取出来就可以了”郑民华说。

　　通过高清腹腔镜，医生在手术中可以非常清晰地辨认人体内完整的一根根神经，防止错误切断。在做直肠手术中，特别是直肠癌，病人可能关心位置比较低的能否保留肛门，郑民华介绍，目前70%-80%都可以保留肛门，保留肛门的原则是保证肿瘤被彻底根治。通过微创技术会有非常多的方法，且现在手术非常安全。腹腔镜中的超声刀和原来的手术刀相比已有大大改进，它是通过电能转换成振动机械能，使组织凝固、血管闭合。另外，在手术中血管也可以用夹子夹住。“我们行结肠全系膜切除，这是手术当中难度比较高的，可以很完整地全部切除。原来手术需四五个孔，现在做胆囊一个孔就可以，做阑尾切除一个孔也可以，甚至做胃、做肠的手术一个孔也行的，因为现在手术器材中的钳子和镜子都是可弯曲的。”

　　郑民华介绍，他曾给一个直肠巨大间质瘤患者做手术，从哪个路径进去成为核心问题，进肛与腹腔都有问题，这是低位的肿瘤很难根治的，最后微创手术通过腹腔镜，找到它的位置完整地切除了。做传统手术以后很大的并发症是切口裂开，并造成很大的切口疝，郑民华说，这种疝如果做开腹手术也行，切口非常大，我们放一大块补片堵住，效果很好。甲状腺手术是很常见的外科手术，传统手术需在颈部开一个很大的切口。但通过微创手术，颈部没疤痕，胸部只有小小的切口，“是一个美容的切口”。微创外科手术种类很多，单孔手术、机器人手术、自然孔手术等，都是以腹腔镜为代表的微创手术。不开刀也能做的手术，则属于自然孔的手术。

　　微创手术的另一个发展方向则是机器人手术，上世纪90年代开始外国人做机器人临床手术。最早使用机器人的目的不是机器人做手术，而是远程遥控。1998年法国利用机器人成功完成心脏搭桥手术，历时约10个小时。机器人最早8吨重，现在越来越小。郑民华说，机器人可以做单孔手术，还可以控制胃镜在胃里面进行缝合，各种角度都可缝合。

　　“我们现在做很多摄像头，建立一个摄像头，把它放在里面，在外面用一个磁的东西来控制”，郑民华介绍，现在很多外科手术的切除缝合，都是用这种方法通过内镜的方式缝合。例如在内镜下做一个胆囊切除，医生在胃开孔做一个胆囊切除，腹腔就没有切口。科技人员也一直在不断发明新的科技产品，80年代医生用眼睛看病人身体内部病变位置，90年代到2000年用高清看，乃至以后到立体到机器人的手术。医生做手术的显示屏，屏幕高清触屏化；3D腹腔镜的出现，对于教学有着积极的意义，通过网络传输，护士、麻醉师、学生都可以看到3D的解剖。而在电影中，想象2049年出现了真正意义上的机器人，急诊病人可以把自己的情况告诉机器人，机器人则会自动进行CT扫描等，自动检测发现人体内部的病灶、肿瘤等。

　　这些手术器械都是经过消毒的完全符合标准的无菌器械。这些设备不是非常贵，现在微创手术让大家改变这个观念，微创手术比传统手术还要便宜，因为药费大大下降了。一套设备看似很贵的，除了3D很贵，其他非常便宜。我们很多材料是一次性的，不循环利用。“医院发展是什么？内科外科化、外科微创化、微创精准化。”郑民华说，每个医院的穿刺、介入都是外科操作，外科微创化，手术要精准，手术视野要非常清楚。我们如何面对这样发展的趋势，医院的运营系统要改变。我们外科要多做微创手术，通过继续教育不断实践。

　　手术的未来蓝图

　　“我们现在看病怎么看？我们有消化内科疾病看内科，我们有外科腹腔镜手术，我们放射科有介入手术”，郑民华说，过去的10年是医院成立微创外科中心，未来的趋势是建立以病人与疾病为中心的病房，把所有的技术集中一起，然后给病人看病。最终以病人为中心，技术围着他转。我们“病人”首先是个人，所以我们要多学科，内外科联合起来，以病人为中心的治疗。内镜、腹腔镜可以一起联合起来做一些手术，特别是一些良性的或早期肿瘤，内镜可以摘除肿瘤，配合腹腔镜可以做这样的手术。“这是内镜做的手术，但内镜做的可能有风险”。腹腔镜两个镜子，我们双“镜”结合，图像整合在一起更加准确方便。

　　医院未来的发展趋势将是一体化的诊疗模式，现在民众看病非常难，部分原因在于一位病人可能要看很多位医生。例如“今天乳房有病看乳房，内科有病看内科”。今后以病人为中心将是医院的最终目标，病人进入医院后不必大费周折找医生，医院应帮助病人解决所有的问题。“你看我们未来腹腔镜的手术室，它很简单。我们还要进入云端，大家知道云端非常时髦的，大数据云端”，郑民华说将来手术会非常简便：所有的设备放在上面，医院以后不必需要太大的手术室，手术室将非常小，医生把摄像头拿下来可以做手术了。“而且微创手术比传统手术还要便宜，因为药费大大下降了、住院时间短了”。一整套设备看似很贵，但除了3D设备，其他设备都早已广泛应用。

　　我们作为一个医院，作为一个外科医生，要“莫言”，少说话多干实事，郑民华说。技术成为外科发展的热点，每年有新的技术不断冒出来。但技术并不引领外科发展的方向。我们自身生不出肿瘤，我们生不生病和环境、食品等有着重要的关系，而和技术无关。但微创技术是外科手术发展中的一个重要理念。“用一句话总结，窥见‘胃’来，‘肠’治久安，我们应当利用科技改变医疗，创造美好的生活。”实习生裴佳琦本报记者马亚宁

　　本版摄影　记者 孙中钦