2015年6月1日21时32分,重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆,当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉,造成442人死亡。
事件发生后,经国务院批准,成立了由安全监管总局、工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等有关方面组成的国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组,并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等有关方面院士、专家参加。
事件调查组紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素,先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料,收集汇总各类证据资料1607份、711万字;对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行逐一调查取证,形成50余万字的询问笔录。
调查组认定,“东方之星”号客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的一起特别重大灾难性事件。“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统,该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击,风雨强度陡增,瞬时极大风力达12-13级,1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施,但在强风暴雨作用下,船舶持续后退,船舶处于失控状态,船艏向右下风偏转,风舷角和风压倾侧力矩逐步增大,船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上,船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组还查明,“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求,但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足,在紧急状态下应对不力。调查组也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
调查组依据有关法律法规和规定,建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分,由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查;鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡,建议免于处理。
调查组还建议对43名有关人员给予党纪、政纪处分,其中,副省级干部1人,厅局级干部8人,县处级干部14人。责成对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
针对事件暴露出的问题,调查组对水上交通管理部门和企业提出了七个方面的防范和整改措施建议,即:进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施;提高船舶检验技术规范要求和完善船舶设计建造改造质量控制体制机制;进一步加强长江航运恶劣天气风险预警能力建设;加强内河航运安全信息化动态监管和救援能力建设;深入开展长江航运安全专项整治;严格落实企业主体责任全面加强长江旅游客运公司安全管理;加大内河船员安全技能培训力度提高安全操作能力和应对突发事件的能力。