徐汇区是全市率先提出“全人群签约”推进家庭医生制服务的区域。目前徐汇区总共346名注册全科医生当中，具有中高级职称者占到90%。截至上个月底，徐汇区家庭医生制服务已签约19万户54万人，签约率达59.7%。

　　家庭医生团队主动上门

　　然而，当这里的家庭医生服务团队最早“开进”各个居民小区、甚至主动上门“推销”服务的时间，对方只用“我们家里人看病都去中山医院、龙华医院的”一句话，就能将热情的社区医生客客气气地“堵”了回来。

　　因为一个无法回避的实情是：在徐汇地界里，有9家三级医院，优质医疗资源密集度堪称全市之最。

　　就保障全民健康而言，社区卫生服务中心是三级医疗服务的“网底”，家庭医生团队则是冲在最前面的“守门人”。如何才能赢得居民群众的认可呢？徐汇区主管部门理清思路，提出了从签约到服务、从数量到质量、从疾病到健康、从单一到联合等4个具体方案，并以“主动服务”为抓手，工作局面逐渐打开。

　　以全市性的公共卫生重点服务项目“大肠癌筛查”和“肺炎疫苗接种”为例，徐汇区就采取由社区医生负责对签约对象意愿情况排摸的“承包制”，一方面落实了健康管理项目，另一方面也大大提升了家庭医生制团队与居民户的熟悉程度。

　　诊疗健康管理合二为一

　　徐家汇街道社区卫生服务中心的签约对象中，有高血压患者1.8万人。要做到对高危、中危、低危人群组分别一月一次、3个月一次和半年一次的有效监测，实现起来难度较大。中心依靠信息化手段另辟管理“路径”，即将诊疗过程与健康管理过程合二为一，还打算总结经验，将其扩展到其他慢性病的防治服务中。

　　如今，家庭医生只要通过工作系统“点入”，签约居民的前期健康档案就会自动导入，并“指示”按照诊疗指南，逐步完成包括家庭生活习惯调查、有针对性的健康教育、合理用药情况、血压控制跟踪等项目。但凡有“逾期”“遗漏”或“违规”发生，系统便会“报警”提醒，便于医生主动出击。已进入“监测”的1.7万名高血压居民，血压控制率现在达到了98%。

　　为了更好地了解居民群众对家庭医生的服务要求，这家社区卫生服务中心还“问需于民”，通过发放500份问卷调查，明确了除基本医疗外，居民对中医中药、社区康复、家庭护理指导等需求强烈。他们就不断增设项目，由家庭医生团队上门提供诸如导管、褥疮护理和家庭氧疗指导等服务，大受欢迎。

　　服务延伸至“舒缓疗护”

　　平均每天有2000多人次门诊服务量、“极端”日门诊量达4500人次的康健街道社区卫生服务中心，为家庭医生建立了专门的工作站，并配备具有国家二级心理咨询师资质的家庭医生助理，专门负责400-821-3930热线电话，提供有关咨询，以及家庭医生签约、居民窗口接待等服务。

　　继建立“康健家庭医生官方微博”，今年初，他们又建立了“康健家庭医生官方微信”(公共服务账号：familydoc)。目前，官方微博有12444粉丝，发博文11835条，由于及时发布的各种服务信息充满人文关怀，在同类政务微博及自媒体中的“排名”位居前列。这些天，微博首页正置顶播放“老年人肺炎疫苗接种”的宣传片。

　　依托家庭医生团队，康健街道社区卫生服务中心今年3月起还将服务延伸至舒缓疗护关怀领域。他们整合家庭病床和临终关怀病房资源，或由家庭医生先对社区中晚期肿瘤患者作出病情评估、再联合舒缓疗护团队上门建床、并共同负责轮替定期上门服务，或由家庭医生在全科门诊初筛、转介关怀门诊医生评估、再安排居家或者预约入住病房，半年里有40名患者得到了临终关怀服务。获助家庭自是感激万分。 

　　首席记者 施捷