慢病转诊有“松江模式”

　　随着松江地区人口的大量导入，如何通过分级诊疗分流慢病病人，松江区中心医院的探索形成了“松江模式”。以终末期肾衰病人为例，患者长期依靠透析治疗，而如果到区中心医院透析一次，路上就要花不少时间。如何看病更方便？松江区中心医院建立区腹透信息平台，并与社区卫生服务中心签约，将腹透技术项目推广到社区，社区医院及家庭医生日常走访，发现问题并及时解决。

　　区中心医院肾内科主任臧秀娟腹透团队每月下社区培训社区医生，参与查房和家访；每半年检查一次网络平台登记情况。而通过市腹透质控培训并取得合格证书的社区医生，经区中心医院肾内科评定，可授予腹透药物处方开具权。开具的处方受区中心医院及区医保局监管，不合格者将取消腹透处方权，并撤销该社区腹透技术管理权限。

　　基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动——以“腹透下社区”为代表的一批分级诊疗试点项目，让更多的松江区患者从中得益。据统计，过去的一年里，区内接受腹透治疗的患者中，社区转区中心医院的有35位，区中心医院转社区的有16位。通过这种二级医疗协作体系间的合作，大大提高了慢性肾病管理质量，腹透患者存活率延长（松江区中心医院33.75%，全市32.3%）优于全市平均水平。目前，松江区泖港、新浜、佘山、石湖荡4家社区卫生服务中心的腹透项目，已准许列入门诊大病医保范围，开全市先例。

　　针对全区康复资源相对丰富，但技术力量不平衡的特点，松江区中心医院牵头实施资源整合，与市第五康复医院、市第一人民医院康复科等组建了“松江区康复中心”。康复中心培训社区康复工作人员74人。目前松江全区15家社区成功建立社区康复医学科,其中13家社区设有康复病房,能够接纳康复中心转诊病人。市一南院(三级医院)和区中心医院(二级综合医院)向康复中心和阳光康复中心转诊通道畅通,一年转诊病人数以百计。

　　松江区中心医院近期又开始搭建以区中心医院为中心，初期辐射新浜和石湖荡两家社区卫生服务中心及石湖荡新源村的“松江区高血压心电监测移动医疗平台”，探索心血管病患者的分级诊疗模式。诊疗流程覆盖预防、监测、筛查、预警、治疗、康复辅导，各个环节包含患者、家庭医生、社区卫生服务中心、松江区中心医院、三甲医院。

　　松江区中心医院院长高臻表示，已运转多年的区域影像、检验、病理三大中心，让他们看到了依托信息及互联网技术，切实提升医疗质量，降低费用，提高患者获得感的更多可能性。现在以慢病病种为切入口、用项目化管理方法的尝试，力争逐步形成一种可持续、可推广的分级诊疗模式。　　首席记者 施捷

　　案例

　　家门口医院享VIP服务

　　家住泖港的杨女士今年40岁不到，却因糖尿病肾病进而双目失明、脑梗，只能长期与轮椅为伴。同样令一家人苦恼的，是多年来每隔半个月，她都要去松江区中心医院开腹透药，每次仅花在路上的时间就要两个多小时，颇费周折。

　　如今，依托于松江区逐步推进的分级诊疗改革，一些“大”病，在家门口的“小”医院也能得到有效的诊治。杨女士听从病友的介绍，将自己连续的腹透治疗关系“挂钩”到了家附近的泖港社区卫生服务中心。结果，不仅享受到“VIP服务”——看病配药人少，家庭医生定期上门指导，中心医院专家也能随时看到她的检验结果；拿到发票一测算，一年还能便宜1万多元的医药费。