医养结合是上海在国内首创的养老新模式，但受诸多条件的制约，目前该模式在推进过程中面临不少困难，要进一步完善医养结合需解决如下一些问题。

　　首先是理念问题。医养结合模式的推进与完善仅靠制度、机构和人员可谓孤掌难鸣，同样需要医养结合的服务对象——老人（包括其家属）在理念上做出改变。不少老人及其家属在选择养老模式或养老机构时，往往最为看重老人的住所或相关机构是否靠近医院，最好是靠近三甲医院或著名三级专科医院，好像离好医院越近老年人的生活就会越幸福。不少碰巧靠近著名医院的养老机构也在此问题上大肆炒作。

　　殊不知俗话说医养医养、三分治七分养，绝非虚言。医疗在老年人的生活中充其量只应扮演配角，它仅是老年人生活的一个补充。换句话说，医养结合应该是先“养”而后“医”，以“医”补“养”。而养老护理在老年人的生活中毫无疑问地应居最重要的位置，养老护理服务质量的优劣直接关乎老人生活质量的高低。不论是居家养老、社区养老，抑或机构养老，即便三甲医院近在咫尺，只要养老护理不尽如人意，老人的生活仍会不尽如人意。

　　其次是机制问题。在针对医养结合制度推行情况的实地调研中发现，养老机构及社区内在药品配给、康复治疗和导管护理等方面仍然受到很大限制，养老机构最需要的护理能力十分缺乏。针对这些困境，一些养老机构试点考虑引进社会资本和项目来加强医卫资源的配置。但对养老机构而言，在实践中养老机构引进医院等做法并不现实。同时，老人们的负担也会增加不少。

　　笔者曾调研了百余家国内外的养老机构，其中日本的养老机构给笔者留下了深刻的印象。在日本的很多养老机构里，即便是在专门接受重度失能失智老人的机构中，也几乎见不到常驻的医师，常驻护士的人数也屈指可数。很多机构包括非常驻在内的所有护士与入住老人的床位比普遍接近1：25左右，机构内大都只有医务室。为什么日本等其他养老发达国家的养老机构在医卫资源的投入如此少的情况下，仍然感觉不到就医难呢？这是因为他们有比较成熟的巡诊、送诊、转诊机制，即养老机构共建或指定的医疗机构，会定期安排各科医师到该养老机构上门巡诊(包括送药上门和告知相关检验结果)，一旦机构中的老人有任何病症和疑难杂症，会被及时送到相关医院，视情况再次将老人转到有关医院。这个机制一旦完善，没有必要向养老机构投入大量的医卫资源。

　　再次是人员问题。我们至今还未实现养老护理人员培养的学历教育化，目前的普遍作法是培训制。为了使养老护理人员的服务质量能真正取得质的提高，将来必须要走学历教育模式这条路，即如同培养护士那样培养养老护理人员。只有这样，才能使养老护理人员真正符合养老机构尤其是老人的要求。不少养老发达国家的养老护理人员，在法律允许的前提下，都会熟练地从事鼻饲、吸痰等有关导管护理的准医疗行为。

　　最后是过度医疗的问题。在笔者走访过的数十个国家里，像我国居民这样滥用、乱用、过度依赖药物及抗生素的国家极为罕见。国外的养老机构极少见到老人每天几次、每次服用一大把药片的情景。未来，作为一门学问，医学应是以预防为主，而非治疗，即将来医学必然会从“治疗医学”演化为“预防医学”。对于老人而言，应该通过平时的积极预防和保健，使自己的躯体为自己制造可以抵御各种细菌、病毒乃至肿瘤的“肌体药物”，而不是一味地通体外摄取“合成药物”。（作者为留日法学博士，上海海事大学法学院副院长）